Konsep dasar
Nutrisi parenteral (PN) adalah pemberian nutrisi melalui infus intravena sebagai dukungan nutrisi sebelum dan sesudah operasi serta untuk pasien kritis. Semua nutrisi diberikan secara parenteral, yang disebut nutrisi parenteral total (TPN). Rute nutrisi parenteral meliputi nutrisi intravena perifer dan nutrisi intravena sentral. Nutrisi parenteral (PN) adalah pemberian nutrisi intravena yang dibutuhkan pasien, termasuk kalori (karbohidrat, emulsi lemak), asam amino esensial dan non-esensial, vitamin, elektrolit, dan elemen. Nutrisi parenteral dibagi menjadi nutrisi parenteral lengkap dan nutrisi parenteral suplemental parsial. Tujuannya adalah untuk memungkinkan pasien mempertahankan status gizi, penambahan berat badan, dan penyembuhan luka bahkan ketika mereka tidak dapat makan secara normal, dan anak-anak dapat terus tumbuh dan berkembang. Rute infus intravena dan teknik infus merupakan jaminan yang diperlukan untuk nutrisi parenteral.
Indikasi
Indikasi dasar untuk nutrisi parenteral adalah mereka yang mengalami disfungsi atau kegagalan gastrointestinal, termasuk mereka yang membutuhkan dukungan nutrisi parenteral di rumah.
Efek yang signifikan
1. Obstruksi gastrointestinal
2. Disfungsi penyerapan saluran cerna: ① Sindrom usus pendek: reseksi usus halus ekstensif >70%~80%; ② Penyakit usus halus: penyakit sistem imun, iskemia usus, banyak fistula usus; ③ Enteritis radiasi, ④ Diare parah, muntah seksual yang tak tertahankan > 7 hari.
3. Pankreatitis berat: Infus pertama untuk menyelamatkan syok atau MODS, setelah tanda-tanda vital stabil, jika kelumpuhan usus tidak dihilangkan dan nutrisi enteral tidak dapat sepenuhnya ditoleransi, itu merupakan indikasi untuk nutrisi parenteral.
4. Keadaan katabolik tinggi: luka bakar luas, cedera gabungan parah, infeksi, dll.
5. Malnutrisi berat: Malnutrisi defisiensi protein-kalori sering disertai dengan disfungsi gastrointestinal dan tidak dapat mentoleransi nutrisi enteral.
Dukungan valid
1. Periode perioperatif pascabedah mayor dan trauma: Dukungan nutrisi tidak berpengaruh signifikan pada pasien dengan status gizi baik. Sebaliknya, dukungan nutrisi dapat meningkatkan komplikasi infeksi, tetapi dapat mengurangi komplikasi pascabedah pada pasien dengan malnutrisi berat. Pasien malnutrisi berat memerlukan dukungan nutrisi selama 7-10 hari sebelum operasi; bagi pasien yang diperkirakan fungsi gastrointestinalnya tidak akan pulih dalam 5-7 hari setelah operasi mayor, dukungan nutrisi parenteral harus dimulai dalam 48 jam setelah operasi hingga pasien mendapatkan nutrisi yang adekuat. Nutrisi enteral atau asupan makanan.
2. Fistula enterokutan: Dengan pengendalian infeksi dan drainase yang adekuat dan tepat, dukungan nutrisi dapat membantu lebih dari separuh kasus fistula enterokutan sembuh sendiri, dan pembedahan definitif menjadi pilihan terakhir. Dukungan nutrisi parenteral dapat mengurangi sekresi cairan gastrointestinal dan aliran fistula, yang bermanfaat untuk mengendalikan infeksi, memperbaiki status gizi, meningkatkan angka kesembuhan, serta mengurangi komplikasi dan mortalitas bedah.
3. Penyakit radang usus: Pada pasien dengan penyakit Crohn, kolitis ulseratif, tuberkulosis usus, dan penyakit lain yang berada dalam stadium aktif, atau dengan komplikasi abses abdomen, fistula usus, obstruksi dan perdarahan usus, nutrisi parenteral merupakan metode pengobatan yang penting. Nutrisi parenteral dapat meredakan gejala, meningkatkan nutrisi, mengistirahatkan saluran usus, dan memfasilitasi perbaikan mukosa usus.
4. Pasien tumor yang mengalami malnutrisi berat: Untuk pasien dengan penurunan berat badan ≥ 10% (berat badan normal), dukungan nutrisi parenteral atau enteral harus diberikan 7 hingga 10 hari sebelum operasi, sampai nutrisi enteral atau kembali makan setelah operasi. sampai.
5. Insufisiensi organ penting:
① Insufisiensi hati: pasien sirosis hati berada dalam keseimbangan nutrisi negatif akibat asupan makanan yang tidak mencukupi. Selama periode perioperatif sirosis hati atau tumor hati, ensefalopati hepatik, dan 1 hingga 2 minggu setelah transplantasi hati, mereka yang tidak dapat makan atau menerima nutrisi enteral harus diberikan dukungan nutrisi parenteral.
2. Gagal ginjal: penyakit katabolik akut (infeksi, trauma, atau gagal organ multipel) yang disertai gagal ginjal akut, pasien dialisis gagal ginjal kronis dengan malnutrisi, dan membutuhkan dukungan nutrisi parenteral karena tidak dapat makan atau menerima nutrisi enteral. Selama dialisis untuk gagal ginjal kronis, campuran nutrisi parenteral dapat diberikan melalui transfusi darah intravena.
③ Insufisiensi jantung dan paru: sering disertai malnutrisi campuran protein-energi. Nutrisi enteral meningkatkan status klinis dan fungsi gastrointestinal pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dan dapat bermanfaat bagi pasien gagal jantung (bukti belum ada). Rasio ideal glukosa terhadap lemak pada pasien PPOK belum ditentukan, tetapi rasio lemak harus ditingkatkan, jumlah total glukosa dan laju infus harus dikontrol, protein atau asam amino harus diberikan (minimal 1g/kg/hari), dan glutamin yang cukup harus digunakan untuk pasien dengan penyakit paru kritis. Hal ini bermanfaat untuk melindungi endotel alveolar dan jaringan limfoid terkait usus serta mengurangi komplikasi paru. ④ Obstruksi usus adhesif inflamasi: dukungan nutrisi parenteral perioperatif selama 4 hingga 6 minggu bermanfaat untuk pemulihan fungsi usus dan mengatasi obstruksi.
Kontraindikasi
1. Mereka yang memiliki fungsi gastrointestinal normal, beradaptasi dengan nutrisi enteral atau memulihkan fungsi gastrointestinal dalam 5 hari.
2. Tidak dapat disembuhkan, tidak ada harapan untuk bertahan hidup, pasien meninggal atau koma yang tidak dapat disembuhkan.
3. Mereka yang memerlukan operasi darurat dan tidak dapat menerapkan dukungan nutrisi sebelum operasi.
4. Fungsi kardiovaskular atau gangguan metabolisme yang parah perlu dikontrol.
Jalur nutrisi
Pemilihan rute nutrisi parenteral yang tepat bergantung pada faktor-faktor seperti riwayat tusukan vaskular pasien, anatomi vena, status koagulasi, perkiraan durasi nutrisi parenteral, kondisi perawatan (rawat inap atau tidak), dan sifat penyakit yang mendasarinya. Untuk pasien rawat inap, intubasi vena perifer atau vena sentral jangka pendek merupakan pilihan yang paling umum; untuk pasien perawatan jangka panjang di luar rumah sakit, intubasi vena perifer atau vena sentral, atau kotak infus subkutan, paling umum digunakan.
1. Rute nutrisi parenteral intravena perifer
Indikasi: ① Nutrisi parenteral jangka pendek (<2 minggu), tekanan osmotik larutan nutrisi kurang dari 1200mOsm/LH2O; ② Kontraindikasi atau tidak memungkinkan pemasangan kateter vena sentral; ③ Infeksi kateter atau sepsis.
Kelebihan dan kekurangan: Metode ini sederhana dan mudah diterapkan, dapat menghindari komplikasi (mekanis, infeksi) terkait kateterisasi vena sentral, dan mudah mendeteksi flebitis sejak dini. Kekurangannya adalah tekanan osmotik infus tidak boleh terlalu tinggi, dan memerlukan tusukan berulang, yang rentan terhadap flebitis. Oleh karena itu, metode ini tidak cocok untuk penggunaan jangka panjang.
2. Nutrisi parenteral melalui vena sentral
(1) Indikasi: nutrisi parenteral selama lebih dari 2 minggu dan tekanan osmotik larutan nutrisi lebih tinggi dari 1200mOsm/LH2O.
(2) Rute kateterisasi: melalui vena jugularis interna, vena subklavia atau vena perifer ekstremitas atas ke vena cava superior.
Keuntungan dan kerugian: Kateter vena subklavia mudah dipindahkan dan dirawat, dan komplikasi utamanya adalah pneumotoraks. Kateterisasi melalui vena jugularis interna membatasi pergerakan dan pembalutan jugularis, dan mengakibatkan sedikit lebih banyak komplikasi hematoma lokal, cedera arteri, dan infeksi kateter. Kateterisasi vena perifer ke sentral (PICC): Vena yang berharga lebih lebar dan lebih mudah dimasukkan daripada vena sefalika, yang dapat menghindari komplikasi serius seperti pneumotoraks, tetapi meningkatkan insiden tromboflebitis dan dislokasi intubasi serta kesulitan operasi. Rute nutrisi parenteral yang tidak sesuai adalah vena jugularis eksterna dan vena femoralis. Vena jugularis eksterna memiliki tingkat salah penempatan yang tinggi, sedangkan vena femoralis memiliki tingkat komplikasi infeksi yang tinggi.
3. Infus dengan kateter yang ditanamkan secara subkutan melalui kateter vena sentral.
Sistem nutrisi
1. Nutrisi parenteral dari berbagai sistem (multi-botol serial, all-in-one dan kantong diafragma):
①Transmisi serial multi-botol: Beberapa botol larutan nutrisi dapat dicampur dan disalurkan secara serial melalui tabung infus "tiga arah" atau berbentuk Y. Meskipun sederhana dan mudah diterapkan, metode ini memiliki banyak kekurangan dan sebaiknya tidak dianjurkan.
2. Larutan nutrisi total (TNA) atau all-in-one (AIl-in-One): Teknologi pencampuran aseptik larutan nutrisi total adalah menggabungkan semua bahan nutrisi parenteral harian (glukosa, emulsi lemak, asam amino, elektrolit, vitamin, dan elemen jejak) yang dicampur dalam kantong dan kemudian diinfus. Metode ini membuat input nutrisi parenteral lebih nyaman, dan input simultan berbagai nutrisi lebih masuk akal untuk anabolisme. Finishing Karena plasticizer yang larut dalam lemak dari kantong polivinil klorida (PVC) dapat menyebabkan reaksi toksik tertentu, polivinil asetat (EVA) telah digunakan sebagai bahan baku utama kantong nutrisi parenteral saat ini. Untuk memastikan stabilitas setiap komponen dalam larutan TNA, persiapan harus dilakukan dalam urutan yang ditentukan (lihat Bab 5 untuk detailnya).
3. Kantong diafragma: Dalam beberapa tahun terakhir, teknologi baru dan material plastik baru (polietilen/polipropilena polimer) telah digunakan dalam produksi kantong larutan nutrisi parenteral jadi. Produk larutan nutrisi lengkap yang baru (kantong dua ruang, kantong tiga ruang) dapat disimpan pada suhu ruangan selama 24 bulan, sehingga menghindari masalah pencemaran larutan nutrisi yang disiapkan di rumah sakit. Produk ini dapat digunakan secara lebih aman dan praktis untuk infus nutrisi parenteral melalui vena sentral atau vena perifer pada pasien dengan kebutuhan nutrisi yang berbeda. Kekurangannya adalah individualisasi formula tidak dapat dicapai.
2. Komposisi larutan nutrisi parenteral
Berdasarkan kebutuhan nutrisi dan kapasitas metabolisme pasien, rumuskan komposisi sediaan nutrisi.
3. Matriks khusus untuk nutrisi parenteral
Nutrisi klinis modern menggunakan langkah-langkah baru untuk lebih menyempurnakan formulasi nutrisi guna meningkatkan toleransi pasien. Untuk memenuhi kebutuhan terapi nutrisi, substrat nutrisi khusus disediakan bagi pasien khusus untuk meningkatkan fungsi kekebalan tubuh pasien, memperbaiki fungsi penghalang usus, dan meningkatkan kapasitas antioksidan tubuh. Preparat nutrisi khusus yang baru ini meliputi:
①Emulsi lemak: termasuk emulsi lemak terstruktur, emulsi lemak rantai panjang, emulsi lemak rantai sedang, dan emulsi lemak yang kaya akan asam lemak omega-3, dll.
②Sediaan asam amino: termasuk arginin, glutamin dipeptida dan taurin.
Tabel 4-2-1 Kebutuhan energi dan protein pasien bedah
Kondisi pasien energi Kkal/(kg.d) protein g/(kg.d) NPC: N
Malnutrisi normal-sedang 20~250,6~1,0150:1
Tekanan sedang 25~301.0~1.5120:1
Stres metabolik tinggi 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Bakar 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: Rasio kalori non-protein terhadap nitrogen N
Dukungan nutrisi parenteral untuk penyakit hati kronis dan transplantasi hati
Energi non-protein Kkal/(kg.d) protein atau asam amino g/(kg.d)
Sirosis terkompensasi25~35 0,6~1,2
Sirosis dekompensasi 25~35 1.0
Ensefalopati hepatik 25~35 0,5~1,0 (meningkatkan rasio asam amino rantai cabang)
25~351.0~1.5 setelah transplantasi hati
Hal-hal yang perlu diperhatikan: Nutrisi oral atau enteral biasanya lebih disukai; jika tidak ditoleransi, nutrisi parenteral digunakan: energi terdiri dari glukosa [2g/(kg.d)] dan emulsi lemak rantai sedang-panjang [1g/(kg.d)], lemak menyumbang 35~50% kalori; sumber nitrogen disediakan oleh asam amino majemuk, dan ensefalopati hepatik meningkatkan proporsi asam amino rantai cabang.
Dukungan nutrisi parenteral untuk penyakit katabolik akut yang rumit dengan gagal ginjal akut
Energi non-protein Kkal/(kg.d) protein atau asam amino g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (pasien dialisis harian)
Hal-hal yang perlu diperhatikan: Nutrisi oral atau enteral biasanya lebih disukai; jika tidak dapat ditoleransi, digunakan nutrisi parenteral: energi terdiri dari glukosa [3-5 g/(kg.d)] dan emulsi lemak [0,8-1,0 g/(kg.d)]; asam amino non-esensial (tirosin, arginin, sistein, serin) pada orang sehat menjadi asam amino esensial bersyarat pada saat ini. Gula darah dan trigliserida harus dipantau.
Tabel 4-2-4 Jumlah harian nutrisi parenteral total yang direkomendasikan
Energi 20~30Kkal/(kg.d) [Pasokan air 1~1,5ml per 1Kkal/(kg.d)]
Glukosa 2~4g/(kg.d) Lemak 1~1.5g/(kg.d)
Kandungan nitrogen 0,1~0,25g/(kg.d) Asam amino 0,6~1,5g/(kg.d)
Elektrolit (kebutuhan harian rata-rata untuk nutrisi parenteral dewasa) Natrium 80~100mmol Kalium 60~150mmol Klorin 80~100mmol Kalsium 5~10mmol Magnesium 8~12mmol Fosfor 10~30mmol
Vitamin yang larut dalam lemak: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitamin yang larut dalam air: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Asam Pantotenat 15 mg Niasinamida 40 mg Asam Folat 400 ugC 100 mg
Elemen jejak: tembaga 0,3 mg yodium 131 ug seng 3,2 mg selenium 30~60 ug
Molibdenum 19ug Mangan 0,2~0,3mg Kromium 10~20ug Besi 1,2mg
Waktu posting: 19-Agu-2022