Konsep dasar
Nutrisi parenteral (PN) adalah pemberian nutrisi melalui infus sebagai penunjang nutrisi sebelum dan sesudah pembedahan serta untuk pasien yang sakit kritis.Semua nutrisi diberikan secara parenteral, yang disebut nutrisi parenteral total (TPN).Rute nutrisi parenteral meliputi nutrisi intravena perifer dan nutrisi intravena sentral.Nutrisi parenteral (PN) adalah suplai nutrisi intravena yang dibutuhkan oleh pasien, termasuk kalori (karbohidrat, emulsi lemak), asam amino esensial dan non-esensial, vitamin, elektrolit, dan elemen pelacak.Nutrisi parenteral dibagi menjadi nutrisi parenteral lengkap dan nutrisi parenteral tambahan parsial.Tujuannya adalah untuk memungkinkan pasien mempertahankan status gizi, penambahan berat badan dan penyembuhan luka bahkan ketika mereka tidak dapat makan secara normal, dan anak kecil dapat terus tumbuh dan berkembang.Rute infus intravena dan teknik infus merupakan jaminan yang diperlukan untuk nutrisi parenteral.
Indikasi
Indikasi dasar nutrisi parenteral adalah mereka yang mengalami disfungsi atau kegagalan gastrointestinal, termasuk mereka yang membutuhkan dukungan nutrisi parenteral di rumah.
Efek signifikan
1. Obstruksi gastrointestinal
2. Disfungsi absorpsi saluran cerna: Sindrom usus pendek: reseksi usus halus ekstensif >70%~80%;Penyakit usus halus: penyakit sistem kekebalan, iskemia usus, fistula usus multipel;Enteritis radiasi, Diare berat, muntah tak tertahankan. Seksual > 7 hari.
3. Pankreatitis berat: Infus pertama untuk menyelamatkan syok atau MODS, setelah tanda-tanda vital stabil, jika kelumpuhan usus tidak dihilangkan dan nutrisi enteral tidak dapat sepenuhnya ditoleransi, itu merupakan indikasi untuk nutrisi parenteral.
4. Status katabolik tinggi: luka bakar yang luas, cedera parah, infeksi, dll.
5. Malnutrisi berat: Malnutrisi defisiensi protein-kalori sering disertai dengan disfungsi gastrointestinal dan tidak dapat mentoleransi nutrisi enteral.
Dukungan valid
1. Periode perioperatif operasi besar dan trauma: Dukungan nutrisi tidak berpengaruh signifikan pada pasien dengan status gizi baik.Sebaliknya, dapat meningkatkan komplikasi infeksi, tetapi dapat mengurangi komplikasi pasca operasi pada pasien dengan malnutrisi berat.Pasien malnutrisi berat membutuhkan dukungan nutrisi selama 7-10 hari sebelum operasi;bagi mereka yang diperkirakan gagal untuk memulihkan fungsi gastrointestinal dalam 5-7 hari setelah operasi besar, dukungan nutrisi parenteral harus dimulai dalam waktu 48 jam setelah operasi sampai pasien dapat memperoleh nutrisi yang memadai.Nutrisi enteral atau asupan makanan.
2. Fistula enterokutaneus: Dalam kondisi pengendalian infeksi dan drainase yang memadai dan tepat, dukungan nutrisi dapat membuat lebih dari setengah fistula enterokutaneus sembuh sendiri, dan pembedahan definitif telah menjadi pengobatan terakhir.Dukungan nutrisi parenteral dapat menurunkan sekresi cairan gastrointestinal dan aliran fistula, yang bermanfaat untuk mengendalikan infeksi, memperbaiki status gizi, meningkatkan angka kesembuhan, dan menurunkan komplikasi pembedahan dan mortalitas.
3. Penyakit radang usus: Penyakit Crohn, kolitis ulserativa, tuberkulosis usus dan pasien lain dalam tahap penyakit aktif, atau rumit dengan abses perut, fistula usus, obstruksi usus dan perdarahan, dll., nutrisi parenteral adalah metode pengobatan yang penting.Dapat meredakan gejala, meningkatkan nutrisi, mengistirahatkan saluran usus, dan memfasilitasi perbaikan mukosa usus.
4. Pasien tumor dengan malnutrisi berat: Untuk pasien dengan penurunan berat badan 10% (berat badan normal), dukungan nutrisi parenteral atau enteral harus diberikan 7 sampai 10 hari sebelum operasi, sampai nutrisi enteral atau kembali makan setelah operasi.sampai.
5. Insufisiensi organ penting:
Insufisiensi hati: pasien dengan sirosis hati berada dalam keseimbangan nutrisi negatif karena asupan makanan yang tidak mencukupi.Selama periode perioperatif sirosis hati atau tumor hati, ensefalopati hepatik, dan 1 sampai 2 minggu setelah transplantasi hati, mereka yang tidak dapat makan atau menerima nutrisi enteral harus diberikan nutrisi parenteral Dukungan nutrisi.
Insufisiensi ginjal: penyakit katabolik akut (infeksi, trauma atau kegagalan organ multipel) yang dikombinasikan dengan gagal ginjal akut, pasien dialisis gagal ginjal kronis dengan malnutrisi, dan membutuhkan dukungan nutrisi parenteral karena mereka tidak dapat makan atau menerima nutrisi enteral.Selama dialisis untuk gagal ginjal kronis, campuran nutrisi parenteral dapat diinfuskan selama transfusi darah intravena.
Insufisiensi jantung dan paru-paru: sering dikombinasikan dengan malnutrisi campuran protein-energi.Nutrisi enteral meningkatkan status klinis dan fungsi gastrointestinal pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dan dapat bermanfaat bagi pasien dengan gagal jantung (bukti masih kurang).Rasio ideal glukosa terhadap lemak pada pasien PPOK belum ditentukan, tetapi rasio lemak harus ditingkatkan, jumlah glukosa total dan laju infus harus dikontrol, protein atau asam amino harus disediakan (setidaknya lg/kg. d), dan glutamin yang cukup harus digunakan untuk pasien dengan penyakit paru kritis.Hal ini bermanfaat untuk melindungi endotel alveolar dan jaringan limfoid terkait usus dan mengurangi komplikasi paru.Obstruksi usus perekat inflamasi: dukungan nutrisi parenteral perioperatif selama 4 sampai 6 minggu bermanfaat untuk pemulihan fungsi usus dan menghilangkan obstruksi.
Kontraindikasi
1. Mereka dengan fungsi gastrointestinal normal, beradaptasi dengan nutrisi enteral atau memulihkan fungsi gastrointestinal dalam 5 hari.
2. Tidak dapat disembuhkan, tidak ada harapan untuk bertahan hidup, pasien sekarat atau koma yang tidak dapat dipulihkan.
3. Mereka yang membutuhkan operasi darurat dan tidak dapat menerapkan dukungan nutrisi sebelum operasi.
4. Fungsi kardiovaskular atau gangguan metabolisme berat perlu dikontrol.
Jalur nutrisi
Pemilihan rute nutrisi parenteral yang tepat tergantung pada faktor-faktor seperti riwayat tusukan vaskular pasien, anatomi vena, status koagulasi, durasi nutrisi parenteral yang diharapkan, pengaturan perawatan (dirawat di rumah sakit atau tidak), dan sifat penyakit yang mendasarinya.Untuk pasien rawat inap, intubasi vena perifer atau vena sentral jangka pendek adalah pilihan yang paling umum;untuk pasien pengobatan jangka panjang dalam pengaturan non-rumah sakit, vena perifer atau intubasi vena sentral, atau kotak infus subkutan yang paling sering digunakan.
1. Rute nutrisi parenteral intravena perifer
Indikasi: Nutrisi parenteral jangka pendek (<2 minggu), tekanan osmotik larutan nutrisi kurang dari 1200mOsm/LH2O;Kontraindikasi atau tidak mungkin kateter vena sentral;Infeksi kateter atau sepsis.
Kelebihan dan kekurangan : Metode ini sederhana dan mudah diterapkan, dapat menghindari komplikasi (mekanis, infeksi) yang berhubungan dengan kateterisasi vena sentral, dan mudah untuk mendeteksi terjadinya flebitis secara dini.Kerugiannya adalah bahwa tekanan osmotik infus tidak boleh terlalu tinggi, dan tusukan berulang diperlukan, yang rentan terhadap flebitis.Oleh karena itu, tidak cocok untuk penggunaan jangka panjang.
2. Nutrisi parenteral melalui vena sentral
(1) Indikasi: nutrisi parenteral selama lebih dari 2 minggu dan tekanan osmotik larutan nutrisi lebih tinggi dari 1200mOsm/LH2O.
(2) Rute kateterisasi: melalui vena jugularis interna, vena subklavia atau vena perifer ekstremitas atas ke vena cava superior.
Keuntungan dan kerugian: Kateter vena subklavia mudah dipindahkan dan dirawat, dan komplikasi utamanya adalah pneumotoraks.Kateterisasi melalui vena jugularis interna membatasi pergerakan dan pembalutan jugularis, dan mengakibatkan sedikit lebih banyak komplikasi hematoma lokal, cedera arteri, dan infeksi kateter.Kateterisasi vena-ke-pusat perifer (PICC): Vena berharga lebih lebar dan lebih mudah dimasukkan daripada vena sefalika, yang dapat menghindari komplikasi serius seperti pneumotoraks, tetapi meningkatkan insiden tromboflebitis dan dislokasi intubasi dan kesulitan operasi.Rute nutrisi parenteral yang tidak sesuai adalah vena jugularis eksterna dan vena femoralis.Yang pertama memiliki tingkat kesalahan penempatan yang tinggi, sedangkan yang kedua memiliki tingkat komplikasi infeksi yang tinggi.
3. Infus dengan kateter yang tertanam secara subkutan melalui kateter vena sentral.
Sistem nutrisi
1. Nutrisi parenteral dari sistem yang berbeda (serial multi-botol, all-in-one dan tas diafragma):
Transmisi serial multi-botol: Beberapa botol larutan nutrisi dapat dicampur dan ditransmisikan secara serial melalui tabung infus "tiga arah" atau berbentuk Y.Meskipun sederhana dan mudah diterapkan, ia memiliki banyak kelemahan dan tidak boleh dianjurkan.
Total nutrient solution (TNA) atau all-in-one (AIl-in-One): Teknologi pencampuran aseptik dari larutan nutrisi total adalah menggabungkan semua nutrisi parenteral bahan harian (glukosa, emulsi lemak, asam amino, elektrolit, vitamin dan trace elemen) ) dicampur dalam tas dan kemudian diinfuskan.Metode ini membuat input nutrisi parenteral lebih nyaman, dan input simultan berbagai nutrisi lebih masuk akal untuk anabolisme.Finishing Karena plasticizer kantong polivinil klorida (PVC) yang larut dalam lemak dapat menyebabkan reaksi toksik tertentu, polivinil asetat (EVA) telah digunakan sebagai bahan baku utama kantong nutrisi parenteral saat ini.Untuk memastikan stabilitas setiap komponen dalam larutan TNA, persiapan harus dilakukan dalam urutan yang ditentukan (lihat Bab 5 untuk rinciannya).
Tas diafragma: Dalam beberapa tahun terakhir, teknologi baru dan bahan plastik baru (polietilena/polipropilen polimer) telah digunakan dalam produksi kantong larutan nutrisi parenteral jadi.Produk larutan nutrisi lengkap yang baru (kantong dua ruang, kantong tiga ruang) dapat disimpan pada suhu kamar selama 24 bulan, menghindari masalah pencemaran larutan nutrisi yang disiapkan di rumah sakit.Dapat lebih aman dan nyaman digunakan untuk infus nutrisi parenteral melalui vena sentral atau vena perifer pada pasien dengan kebutuhan nutrisi yang berbeda.Kerugiannya adalah bahwa individualisasi formula tidak dapat dicapai.
2. Komposisi larutan nutrisi parenteral
Sesuai dengan kebutuhan nutrisi pasien dan kapasitas metabolisme, formulasikan komposisi sediaan nutrisi.
3. Matriks khusus untuk nutrisi parenteral
Nutrisi klinis modern menggunakan langkah-langkah baru untuk lebih meningkatkan formulasi nutrisi untuk meningkatkan toleransi pasien.Untuk memenuhi kebutuhan terapi nutrisi, diberikan substrat nutrisi khusus untuk pasien khusus untuk meningkatkan fungsi kekebalan tubuh pasien, meningkatkan fungsi penghalang usus, dan meningkatkan kapasitas antioksidan tubuh.Sediaan nutrisi khusus yang baru adalah:
Emulsi lemak: termasuk emulsi lemak terstruktur, emulsi lemak rantai panjang, emulsi lemak rantai menengah, dan emulsi lemak yang kaya akan asam lemak omega-3, dll.
Sediaan asam amino: termasuk arginin, glutamin dipeptida dan taurin.
Tabel 4-2-1 Kebutuhan energi dan protein pasien bedah
Energi kondisi pasien Kkal/(kg.d) protein g/(kg.d) NPC: N
Malnutrisi normal-sedang 20~250.6~1.0150:1
Stres sedang 25~301.0~1.5120:1
Stres metabolik tinggi 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Bakar 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: N kalori non-protein untuk rasio nitrogen
Dukungan nutrisi parenteral untuk penyakit hati kronis dan transplantasi hati
Energi non-protein Kkal/(kg.d) protein atau asam amino g/(kg.d)
Sirosis terkompensasi25~35 0.6~1.2
Sirosis dekompensasi 25~35 1.0
Ensefalopati hepatik 25~35 0,5~1,0 (meningkatkan rasio asam amino rantai cabang)
25~351.0~1.5 setelah transplantasi hati
Hal-hal yang perlu diperhatikan: Nutrisi oral atau enteral biasanya lebih disukai;jika tidak ditoleransi, nutrisi parenteral digunakan: energi terdiri dari glukosa [2g/(kg.d)] dan emulsi lemak rantai menengah-panjang [1g/(kg.d)], lemak menyumbang 35~50% kalori;sumber nitrogen disediakan oleh asam amino majemuk, dan ensefalopati hepatik meningkatkan proporsi asam amino rantai cabang.
Dukungan nutrisi parenteral untuk penyakit katabolik akut dengan komplikasi gagal ginjal akut
Energi non-protein Kkal/(kg.d) protein atau asam amino g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (pasien dialisis harian)
Hal-hal yang perlu diperhatikan: Nutrisi oral atau enteral biasanya lebih disukai;jika tidak dapat ditoleransi, nutrisi parenteral digunakan: energi terdiri dari glukosa [3~5g/(kg.d)] dan emulsi lemak [0.8~1.0g/(kg.d)];asam amino non esensial (tirosin, arginin, sistein, serin) orang sehat menjadi asam amino esensial kondisional saat ini.Gula darah dan trigliserida harus dipantau.
Tabel 4-2-4 Jumlah nutrisi parenteral total harian yang direkomendasikan
Energi 20~30Kkal/(kg.d) [Pasokan air 1~1.5ml per 1Kkal/(kg.d)]
Glukosa 2~4g/(kg.d) Lemak 1~1.5g/(kg.d)
Kandungan nitrogen 0.1~0.25g/(kg.d) Asam amino 0.6~1.5g/(kg.d)
Elektrolit (rata-rata kebutuhan harian untuk nutrisi parenteral orang dewasa) Natrium 80~100mmol Kalium 60~150mmol Klorin 80~100mmol Kalsium 5~10mmol Magnesium 8~12mmol Fosfor 10~30mmol
Vitamin yang larut dalam lemak: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitamin yang larut dalam air: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Asam Pantotenat 15mg Niacinamide 40mg Asam Folat 400ugC 100mg
Elemen jejak: tembaga 0.3mg yodium 131ug seng 3.2mg selenium 30~60ug
Molibdenum 19ug Mangan 0.2~0.3mg Kromium 10~20ug Besi 1.2mg
Waktu posting: 19 Agustus-2022